Inschrijfformulier

NIEUWE INSCHRIJVINGEN IN DE PRAKTIJK: ALLEEN PATIENTEN DIE WONEN IN DE NOORD-JORDAAN: het gebied begrensd door Brouwersgracht (t.e.m. nr 108), Prinsengracht (t.e.m. nr 221), Egelantiersgracht en Marnixkade.  Hierop wordt slechts in bijzondere gevallen een uitzondering gemaakt.

Graag dit formulier invullen en uitprinten; en persoonlijk inleveren in de praktijk: identiteitsbewijs meenemen! (Let op: wij zijn juridisch verplicht om bij een nieuwe inschrijving de identiteit te checken) 

Als het echt niet mogelijk is langs te komen, kan het inschrijfbewijs ook per post gestuurd of door de brievenbus gegooid worden. Neem dan bij de eerste afspraak wel altijd een identiteitsbewijs mee a.u.b.!

Registration new patients: only in a restricted area. "Jordaan-north" Please fill in the form. On your first visit, you have to identify yourself. (Required by law)


Achter­naam*:
Meisjes­naam:
Initialen:
Voornamen*:
Geboorte­datum*: --
Geboorte­plaats:
Geslacht*:
Straat*:
Huis­nummer*:
Postcode*:
Plaats*:
Telefoon*:
Burgerlijke staat:
Email*:
BSN nr*:
Zorg­verzekeraar*:
Verzekerden­nummer*:
Nieuwe huisarts:
Vorige huisarts:
Adres vorige huisarts:
Nieuwe apotheek:
Vorige apotheek:
Adres vorige apotheek:
Overige opmerkingen:

Handtekening